Diabostiskt test historia
Jonas Björk, docent, epidemiolog, Lunds universitet; FoU-centrum Skåne, Skånes universitetssjukhus, Lund Mikael Hellström, professor, överläkare, avdelningen för diagnostisk radiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Ingegerd Mejare, professor emerita, projektledare, SBU Statens beredning för medicinsk utvärderingStockholm Ulf Nyman, docent, överläkare, Lunds universitet; Röntgen Öst, Centralsjukhuset Kristianstad ulf.
Vad är screening?
Resultatet av indextestet för klassificering av individer som friska eller sjuka ska redovisas i en korstabell, tillsammans med sensitivitet, specificitet och prediktiva värden samt konfidensintervall som beskriver den statistiska osäkerheten. Jämförelser av diagnostisk tillförlitlighet mellan olika indextest ska underbyggas med adekvata statistiska metoder. Utöver diagnostisk tillförlitlighet är det viktigt att också utvärdera patientnyttan, dvs hur förändrad diagnostik påverkar morbiditet och mortalitet, samt hälsoekonomiska aspekter.
I diagnostikstudier undersöks tillförlitligheten hos ett eller flera test vid identifiering av sjukdom eller värdering av patientens tillstånd. Ett diagnostiskt test kan omfatta kliniska fynd, biokemiska analyser, funktionsanalyser, bildgivande metoder och analys av vävnadsprov. Studier inom diagnostikens område kan vara behäftade med metodologiska svagheter, som gör att den diagnostiska förmågan eller patientnyttan hos indextestet felbedöms eller till och med överskattas.
Det är därför viktigt med en transparent redovisning så att resultatens giltighet och generaliserbarhet går att bedöma.
Historia: Diabetes - en underlig sjukdom
Syftet med denna artikel är att beskriva vad man bör tänka på när man planerar, genomför, rapporterar eller utvärderar diagnostikforskning. För att kunna fatta välgrundade beslut om vidare utredning eller behandling är det viktigt att känna till den diagnostiska tillförlitligheten diagnostic accuracy hos testet i den kliniska situationen. Test som utvärderas benämns indextest.
Som jämförelse används ett referenstest, dvs ett test som bedöms som tillräckligt bra för att utgöra facit kring patientens verkliga tillstånd. Referenstestet kan i praktiken bestå av flera test och ibland också innebära att patienten följs upp över tid Fakta 1. Tillförlitligheten hos indextestet, dvs förmågan att korrekt identifiera, utesluta eller klassificera sjukdom i en specifik klinisk situation, beskrivs ofta med hjälp av sensitivitet, specificitet och prediktiva värden Fakta 1 och ibland också med sannolikhetskvoter likelihood ratios [4, 5].
Klinisk situation och population avgör generaliserbarhet Det är viktigt att precisera syftet med diagnostikforskningen, att ange vilken klinisk diabostiskt test historia, vilken population och vilka undergrupper som ska studeras. Det finns en hierarki i utvärderingen av diagnostiska test, där inledande studier av ett nytt diagnostiskt verktyg indextest kan syfta till att avgöra om testet över huvud taget har förmåga att skilja ut — diskriminera — sjuka individer från friska.
Sjukdomens historia
Ett nytt statistiskt mått, NRI net reclassification improvementkan användas för att beskriva hur mycket felklassificeringen minskar [10]. Diagnostikstudier kan också undersöka hur tillförlitligheten hos indextestet varierar i olika kliniska situationer och populationer. Som en allmän tumregel är sensitiviteten högre och specificiteten lägre ju högre prevalensen är av det tillstånd som ska diagnostiseras Fakta 2.
På översta nivån i den diagnostiska testhierarkin undersöks om patienter som utsätts för indextestet får en behandling som leder till reducerad morbiditet och mortalitet eller om hälsoekonomiska analyser visar på förbättrad kostnadseffekt clinical utility tests [11]. Det är viktigt att man gör klart för sig på vilken nivå den aktuella diagnostikstudien befinner sig både när man genomför och när man utvärderar diagnostikforskning.
Tyvärr saknas ofta studier som utvärderar den kliniska nyttan av att införa ett nytt diagnostiskt test. Studieupplägg påverkar risk för snedvridning av resultat Det är viktigt att studiens diabostiskt test historia och inklusions- och exklusionskriterierna för de testade patienterna beskrivs utförligt. Studiesyftet avgör vilket upplägg som är mest lämpligt.
Flertalet diagnostikstudier är tvärsnittsundersökningar, dvs index- och referenstest utförs samtidigt och jämförs direkt utan ytterligare uppföljning. Prospektiv inklusion av konsekutiva patienter som alla genomgår både index- och referenstest oavsett utfall på de enskilda testen är normalt att föredra. Om det diabostiskt tests historia en fördröjning mellan utförandet av index- och referenstestet är det viktigt att detta redovisas tydligt så att det går att bedöma om det är rimligt att anta att patientens tillstånd inte ändrats under tiden.
Även välgjorda observationsstudier baserade på registerdata kan ha ett stort värde.
Diagnostikstudier bör följa internationella riktlinjer
Antalet patienter som deltar i studiens olika faser bör redovisas i ett flödesdiagram så att bortfallets omfattning och eventuella konsekvenser går att bedöma se Figur 1 i Bossuyt et al [1] som exempel. Selektionsfel diabostiskt test historia bias uppstår om de inkluderade studiepatienterna skiljer sig systematiskt från den population som studien avsåg att utvärdera, vilket kan påverka såväl giltigheten som generaliserbarheten av resultaten.
Risken för selektionsfel är särskilt överhängande i retrospektiva studier som baseras på redan insamlade patientdata från vårdsituationer där såväl index- som referenstest använts. I sådana patientmaterial kommer kliniska situationer där referenstestet sällan eller aldrig utförts att vara underrepresenterade, något som är viktigt att beakta när resultatens giltighet värderas.
I en nyligen publicerad SBU-rapport utvärderades formler för att skatta njurfunktionen baserade på plasmakoncentrationen av kreatinin eller cystatin C [13]. Selektionsfel kan också uppstå om referentestet bara utförs om indextestet är positivt, eftersom falskt negativa indexresultat då saknas i undersökningen. I ovan nämnda SBU-rapport exkluderades av denna anledning studier som endast omfattade patienter där indextestet skattning av njurfunktionen med formel indikerat sänkt njurfunktion.
Selektionsfel kan också förekomma i prospektiva studier, exempelvis om hälsan hos deltagarna i en screeningundersökning redan vid studiestarten skiljer sig från hälsan i övriga befolkningen. Genomförandet har stor betydelse för tillförlitligheten Det är viktigt att index- och referenstest beskrivs på ett sådant sätt att noggrannheten i utförandet går att bedöma och så att det finns förutsättningar att värdera resultaten och eventuellt anamma den testade metoden i rutindiagnostiken.
För indextest som utgörs av kvalitativa bedömningsinstrument bör resultat redovisas, vilka diabostiskt test historia testets tillförlitlighet vid upprepade bedömningar av samma tillstånd intraobserver eller test—retest reliability och för skilda bedömare interobserver eller inter-rater reliability [5]. Erfarenhet och kompetensnivå hos tolkare av testet bör beskrivas, eftersom det kan ha stor betydelse för utfallet.
Blindning, dvs att resultatet av indextestet eller andra testresultat inte får påverka bedömningen av referenstestet och vice versa, är av stor vikt för att förhindra snedvridning av resultaten. Valet av referenstest är mycket viktigt, eftersom brister i referenstestet kan leda till att tillförlitligheten hos indextestet underskattas och att testets sensitivitet och specificitet blir missvisande.
Om referensmetoder med olika tillförlitlighet används, kan det vara svårt att jämföra resultaten mellan olika studier. Skillnader mellan olika referensmetoder kan exempelvis vara en viktig förklaring till de relativt stora skillnader i tillförlitlighet hos kreatininbaserade formler för skattning av njurfunktion som har rapporterats i olika populationer [14]. Brister i referenstestet kan också vara en förklaring till den relativt låga sensitiviteten hos datortomografi för att korrekt identifiera lungembolism, vilket redovisas i Fakta 1 [15].